אנשים רבים רוכשים ביטוח סיעודי אשר ישמש אותם בעת צרה אך האם ברגע האמת חברות הביטוח עומדות לצד המבוטח ?
מידי שבוע אנו רואים בתקשורת כתבות על קשישים אשר מצויים במצב סיעודי וחברת הביטוח מפנה להם עורף. האם ניתן להתמודד עם חברות הביטוח ? קראו מה עורך דין ביטוח סיעודי חושב בנושא.
פוליסות ביטוח סיעודי הנן יקרות מאוד. יתרה מכך, הפרמיה הולכת ומתייקרת במשך השנים. על מנת שהקשיש או האדם הסיעודי יזכה בתגמולי הביטוח עליו לענות על הגדרת מקרה הביטוח בפוליסה. ברוב הפוליסות על המבוטח להיות תשוש נפש או להיות מוגבל בביצוע 3 פעולות מתוך 6.
שימו לב, בהתאם להוראות המפקח על הביטוח די שהמבוטח יהיה מוגבל בביצוע 50% מהפעולה על מנת שייחשב שהוא עונה על ההגדרה אך ללא חלוקה טכנית של כל פעולה לתתי פעולות. כך המפקח קבע:
התכלית שבבסיס שיטת קביעת הזכאות על דרך של בחינת ADL היא לבחון האם מבוטח מסוגל, או לא, לבצע בכוחות עצמו את פעולות תפקודי היום-יום. לשם כך, החוזר קבע מבחן מהותי, שקיבל גם ביטוי כמותי בסוגריים, לאמור: "(לפחות 50% מהפעולה)". מאליו מובן, כי לא היתה כל כוונה שהמבחן המהותי יהפוך למבחן של תחשיב מספרי דווקני בלבד, המחשב "50% מביצוע הפעולה". חלוקה לתתי פעולות משנה ותחשיב דווקני על פיהן, עשוי לרוקן מתוכן את המבחן המהותי של יכולת ביצוע הפעולה. ככל שפעולה, מבחינה מהותית, אינה ניתנת לביצוע על ידי מבוטח, לא יתכן כי ייקבע על ידי חברת הביטוח כי ניתן לבצע לפחות 50% ממנה.
להמחשת האמור, להלן מספר דוגמאות –
ביחס לפעולה "לקום ולשכב" – יש לבחון האם מבוטח מסוגל לבצע חלק מהותי (לפחות 50%) מהפעולה "לקום ולשכב", מבלי לחלק, באופן דווקני את הפעולה לתתי פעולות, למשל חלוקה של תת פעולה לקום משכיבה לישיבה ולתת פעולה- לקום מישיבה לעמידה. כך למשל, אם מבוטח מסוגל בכוחות עצמו לקום משכיבה לישיבה, אך אינו מסוגל לעבור מישיבה לעמידה, הרי שלא ניתן לקבוע שהוא מסוגל לבצע את החלק המהותי (לפחות 50%) מהפעולה "לקום ולשכב" כולה.
ביחס לפעולה "להתלבש ולהתפשט" – יש לבחון האם מבוטח מסוגל לבצע חלק מהותי (לפחות 50%), מהפעולה "להתלבש ולהתפשט" מבלי לחלק, באופן דווקני את הפעולה לתתי פעולות, למשל חלוקה לפי פלגי גוף או לפי צדדים בגוף. כך למשל, אם מבוטח מסוגל ללבוש ולפשוט פריט לבוש שיכסה את פלג גופו העליון בכוחות עצמו, אך אינו מסוגל ללבוש פריט לבוש שיכסה את פלג גופו התחתון, הרי שלא ניתן לקבוע שהוא מסוגל לבצע את החלק המהותי (לפחות 50%) מהפעולה "להתלבש ולהתפשט" כולה.
ביחס לפעולה "להתרחץ" – יש לבחון האם מבוטח מסוגל לבצע חלק מהותי (לפחות 50%), מהפעולה "להתרחץ" מבלי לחלק, באופן דווקני, את הפעולה לתתי פעולות, למשל חלוקה לפי פלגי גוף, או לפי צדדים בגוף. כך למשל, אם מבוטח מסוגל לרחוץ את פלג גופו העליון בכוחות עצמו, אך אינו מסוגל לרחוץ את פלג גופו התחתון, הרי שלא ניתן לקבוע שהוא מסוגל לבצע את החלק המהותי (לפחות 50%) מהפעולה "להתרחץ" כולה.
לאור האמור הריני להבהיר כי בעת יישוב תביעות, חברת ביטוח נדרשת לבחון האם מבוטח מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מהפעולה, כך שהבחינה תיעשה לפי הפרשנות התכליתית שתוארה.
חריג מצב רפואי קודם
טריק נוסף של חברת הביטוח זה לבדוק את תיקו הרפואי של הקשיש לאחר שמוגשת תביעה. חברת הביטוח בודקת את הצהרת הבריאות שמילא. אם היא מוצאת שבעת שמילא את הצהרת הבריאות הוא סבל ממחלה כלשהי שלא הצהיר עליה תזדרז היא לדחות את תביעתו. גם בעניין זה ניתן להתמודד מול חברות הביטוח. בית משפט לא ימהר לקבל טענות אלו של חברת הביטוח שכן במקרים רבים יהיה עליה להוכיח שהקשיש לא מילא את הצהרת הבריאות נכון בכוונת מרמה.
סיכום ביטוח סיעוד
מומלץ כן לרכוש ביטוח סיעוד. ביטוח זה יסייע לכם בעת שתזדקקו לעזרה סיעודית. העסקת עובד זר או עובד סיעודי עולה הרבה כסף. הביטוח הסיעודי יסייע לכם לממן הוצאה זאת. יחד עם זאת אם חברת הביטוח דוחה את תביעתכם אל תהססו להילחם מולה באמצעו גורמים מקצועיים.